尊厳死宣言公正証書の見本

尊厳死宣言公正証書

第１条　　私○○○は、将来病気に罹り、それが不治であり、かつ、死期が迫っている場合に備えて、私の家族や友人、私の医療に携わっている方々に以下の要望を宣言します。

１　私の疾病が、現在の医学では不治の状態に陥り 既に死期が迫っていると担当医を含む２名以上の 医師により診断された場合には、死期を延ばすためだけの延命措置は一切行わないで下さい。
２　　しかし、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施してください。そのために、麻薬などの副作用により死亡時期が早まったとしてもかまいません。

第２条　本証書の作成に当たっては、あらかじめ私の家族である妻○○○（年月日）、長男（年月日）及び二男（年月日）には了承を得ております。

第３条　私は、本証書の宣誓による要望を忠実に果たして下さる方々に、深く感謝申し上げます。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。警察・検察の関係者の方々におかれましては、私の家族や友人、私の医療に携わっている方々が私の意思に沿った行動を執ったことにより、これらの者を犯罪捜査や訴追の対象とすることのないよう特にお願いします。

第４条　本証書による宣誓は撤回されない限り、その効力は持続されるものであることといたします。